新型降糖药物治疗2型心血管疾病的临床实践指南

本文来源

安康，李舍予.BMJ迟速录用《SGLT2衍生物和GLP-1介导对乙酰氨基酚疗法2DF哮喘的外科在实践中简介》说明了［J］. 中所国医科外科，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：四川大学毛脉该医院

通信作者：李舍予，副教授，硕士本科导师

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国际间上，钠-协同转运蛋白2（SGLT-2）衍生物和胰高体温素样肽-1（GLP-1）介导对乙酰氨基酚作为两种新DF降糖抑制剂，被多项大样本高准确性随机对照试验证实其独立国家于降糖作用的高血压及肝脏保护作用。在此背景下，BMJ时代周刊社、国际间简介制定机构MAGIC论据生态基金会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与四川大学毛脉该医院一同发起针对全球2DF哮喘病变的《SGLT2衍生物和GLP-1介导对乙酰氨基酚疗法2DF哮喘的外科在实践中简介》（都有简称迟速录用）制定。该简介依据BMJ迟速录用（BMJ Rapid-recommendation）规范和标准化工序，以病变价值为简介出发点，召集来自全球十余个国家内分泌、肝内、医科外科、老年外科等外科外科专家和方法学家各单位外科问题订定精神科疗策略，并与国际间顶级论据制备一个团队收集最佳循证外科论据。该简介的移动性可视化的论据和录用呈现来完成为外科在实践中中所的医复发协同执行者提供者了确实，而这些来完成和贴近外科的执行者模式恰确实对必将医科精神科的2DF哮喘精神科疗提供者务实的借助。

1、迟速录用对SGLT-2衍生物和GLP-1介导对乙酰氨基酚适用的建议

本迟速录用适用于外科精神科接精神科2DF哮喘病变时，可选择应该动工SGLT-2衍生物和GLP-1介导对乙酰氨基酚的外科布景。在迟速录用中所，这两种抑制剂的可选择不再比如说体温或高体温钙高水平，而在于水平线高血压及肝脏疟疾确实性，根据病变5年大约发生高血压、肝脏疟疾及死亡者确实性完成预测，大幅度判断口服。迟速录用弱调，不宜优先选取经本地文献资料验证的满足外科无需的2DF哮喘确实性预测模DF完成水平线确实性审核（例如必将可参考China-PAR模DF）。而当不能极其适合的确实性预测模DF或模DF不可用（如China-PAR模DF计算较为复杂，如无来完成借助很难在门精神科布景采用）时，迟速录用根据外科精神科习惯，制定了值得一提的是确实性分层。

无基石高血压疟疾及慢性肝脏病，且心肝危险性主因相当多（不最少3个）

无基石高血压疟疾及慢性肝脏病，且心肝危险性主因较多（3个以上）

已病症基石高血压疟疾（有数冠心病或病死中所），且无慢性肝脏病〔有数估算肝小球滤过率（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或大便肾脏排泄率≥30 mg/24 h或大便肾脏肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病症慢性肝脏病，且无高血压疟疾

同时病症高血压疟疾和慢性肝脏病

心肝危险性主因有数老年人（年龄>60岁）、成年人、高危族土生土长（亚土生土长、非洲土生土长和西班牙土生土长）、高血压或肝脏疟疾家族史、正在吸烟、血脂异常、体温管控不理想及体温管控不理想。其中所血脂、体温和体温管控不理想可参考如下标准：总胆≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白胆（HDL-C）6.5%为体温管控不理想，而体温>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为体温管控不理想。

迟速录用对于无基石高血压疟疾及慢性肝脏病的2DF哮喘病变根据应该最少3个心肝疟疾危险性主因完成分成：≤3个心肝危险性主因的分组取向于那些带有最低心肝确实性的2DF哮喘病变，而>3个危险性主因的分组越来越取向于那些心肝确实性很低最低确实性，却低于心肝疟疾二级预防措施的病变。

在确认许多人后，迟速录用分别给出5条录用意见：

在无基石高血压疟疾及慢性肝脏病且心肝危险性主因相当多的2DF哮喘病变中所，在可选择应该加用SGLT-2衍生物或GLP-1介导对乙酰氨基酚时，不宜与病变确实咨询其确实性和想得到，但不常规录用SGLT-2衍生物或GLP-1介导对乙酰氨基酚（偏录用）。

在无基石高血压疟疾及慢性肝脏病且心肝危险性主因较多的2DF哮喘病变中所，不宜与病变确实咨询确实性和想得到，录用可选择适用SGLT-2衍生物（偏录用），而不常规录用GLP-1介导对乙酰氨基酚（偏录用）。

在复发有高血压或肝脏基石疟疾之一（而非同时复发高血压疟疾或慢性肝脏病）的病变中所，不宜与病变确实咨询确实性和想得到，录用可选择适用SGLT-2衍生物或GLP-1介导对乙酰氨基酚之一（偏录用）。

在同时复发有高血压及肝脏基石疟疾的病变中所，常规录用SGLT-2衍生物（弱录用），在与病变确实咨询确实性和想得到后，也可录用可选择适用GLP-1介导对乙酰氨基酚（偏录用）。

当病变需在SGLT-2衍生物和GLP-1介导对乙酰氨基酚之间做到可选择时，可选择到GLP-1介导对乙酰氨基酚的确实性及想得到，引人注意是其给病变所造成的适用经济负担（在此之前必将主要卫生保健报销范围内的GLP-1介导对乙酰氨基酚多为每日1~2次皮射），越来越取向于适用SGLT-2衍生物，但该决定同样无需在与病变确实咨询确实性和想得到后做到（偏录用）。

“弱录用”指干预（这里指两种新DF降糖抑制剂）所造就的确实性和想得到的关联较为确实，轻微支持口服（或不口服），在大多数情况下大多数病变均会可选择适用（或不适用）该干预。这时，外科精神科均需简单解说口服的目的、确实性和想得到以及注记即可。均当外科精神科推断出一些比如说情况，或病变引人注意提出一些不合理的顾虑时，确实不采纳该录用意见。

“偏录用”则指干预所造就的确实性和想得到并非十分确实，其衡量标准因人而异。例如有些病变对终末期肝病慢性透析的与世隔绝状态引人注意不能接受，而对死亡者的丰富性反而越来越高。同时另一些病变则相反。这种关联被特指病变的理念或取向。这时，无需外科精神科将抑制剂的确实性和想得到文档客观性地告知病变，使其在精神科的个人兴趣下理性地做到符合自己决定。这一步骤被特指医复发协同执行者——精神科在这一步骤中所除了关注病变的执行者本身，务必要认真询问病变做到这一执行者的事实，前提病变做到的执行者确实理性，而非基于不确实文档或比如说歇斯底里。

SGLT-2 衍生物和 GLP-1 介导对乙酰氨基酚外科不宜用路径

2、外科精神科如何完成外科执行者 当外科精神科可选择应该在2DF哮喘病变中所加用SGLT-2衍生物或GLP-1介导对乙酰氨基酚中所的一种时——引人注意是当体温管控不佳，或健康状况出现变化时（如新病症了冠心病或推断出大便肾脏排泄率降低或eGFR上升）——外科精神科不宜确实可选择动工这两种抑制剂的确实性和想得到。想得到总体： （1）SGLT-2衍生物对病变所造就的想得到有数死亡者、非致死性心肌梗死、肝衰竭（无需透析）、因尿毒症中所风和严重高体温的确实性降低，同时确实造就近2 kg的体准确性上升。 （2）GLP-1介导对乙酰氨基酚的想得到与SGLT-2衍生物相似，但对尿毒症中所风的保护较偏，而越来越确实降低非致死性病死中所的确实性，体准确性平均降低约1.5 kg，与世隔绝准确性也有一定提升。 安全性总体： （1）SGLT-2衍生物也确实加剧生殖道感染确实性成倍降低，成年人生殖道感染上会为炎，而在女性为炎。 外科精神科不宜确实审核适用该抑制剂后发生生殖道感染的确实性，并提早采取预防措施措施。 例如保持每天不少于1次的会清洁。 如果发生疑似生殖道感染的发挥，不可忽视，不宜及时到该医院就精神科。 （2）适用SGLT-2衍生物的病变也有很小的概率发生哮喘酮症全身性。 不宜注意SGLT-2衍生物具体的酮症或酮症全身性，病变体温上会无轻微升高（随机体温<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不会造成严重损害。 但不宜注意提醒病变因胃肠道疟疾出现腹泻、呕吐等不适，或无需术前禁食禁饮，则无需根据情况可选择应该需暂停SGLT-2衍生物的适用，或适当检测血清β羟丁酸或大便酮高水平，不能因体温不高而排除酮症的确实性。 一旦发生血酮或大便酮升高，则根据情况采取必要的处理措施，保障病变基本的碳水化合物营养。 但在可选择到SGLT-2衍生物具体酮症或酮症全身性发生确实性很低，且很少造成严重后果，因此对于大多数低确实性病变无需降低SGLT-2衍生物的适用。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2衍生物确实造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病变降低截肢的确实性，但在本迟速录用具体的系统高度评价中所并未得到证实，在此之前尚不足以影响外科执行者。 （4）2DF哮喘病变适用GLP-1介导对乙酰氨基酚的主要顾虑为发生不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1介导对乙酰氨基酚具体胃肠道不良反不宜确实通过降低进食，进而增加病变减重和降糖的，但外科精神科在消除病变对口服后引起进食降低而“营养不良”的顾虑同时，仍不宜重视影响病变与世隔绝准确性的胃肠道不良反不宜，这些不适对于部分病变确实造成比哮喘本身越来越大的痛苦。 （5）迟速录用中所GLP-1介导对乙酰氨基酚的录用位置略低于SGLT-2衍生物的 一个最重要原因是由于皮射所致的适用经济负担。 本迟速录用在平衡确实性和想得到时主要是基于在此之前最为常用的每天注射1次的GLP-1介导对乙酰氨基酚完成的。 每周1次皮射会可非常大降低2DF哮喘病变对皮射制剂的反感。 当然，这些可选择在病变中所存在移动性异质性，具体执行者时不宜在确实了解病变的想法后一同做到执行者。 （6）以往研究曾提出GLP-1介导对乙酰氨基酚确实与胰腺炎、胰腺癌、胆道疟疾和甲状腺滤泡细胞癌的确实性降低有关，但这些不良事件发生率很低，且未被高准确性系统高度评价证实。 3、如何适用迟速录用

迟速录用的网页版针对外科精神科不均提供者了可视化总结来完成（visual summary），还提供者了用于医复发协同执行者的MATCH-IT交互来完成（）。外科精神科在打算向病变录用SGLT-2衍生物或GLP-1介导对乙酰氨基酚时，可以通过MATCH-IT交互来完成迟速查询简介录用意见及其依据。这些来完成直观简洁，外科精神科适用时不必像阅读有别于简介一样，无需把具体的录用内容可及病变潜在的确实性和想得到烂熟于心，而后再完成外科在实践中。这些来完成引人注意极其适合为生非哮喘本科的医科精神科和比如说精神科。

当外科精神科在门精神科或该该医院接精神科某一病变时，首先确定目标许多人分类，随后定位到对不宜的录用词条。外科精神科可以迟速阅读针对该病变的录用意见，如无需完成医复发协同执行者可以点击下面的论据文献资料（evidence profiles），查阅适用或适用这两种抑制剂之一所对不宜量化的确实性和想得到。随后的异化可选择（individual consideration）中所有数了关键在实践中全面性（practice issue），指出外科精神科在适用中所的具体注记和适用小技巧。如想要通过该迟速录用完成医复发协同执行者，还可以大幅度点击网页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）转入MAGICapp平台完成简介查询。该平台可以查询简介全文，其中所的研究论据（research evidence）来完成可以提供者完整的论据文献资料。而执行者辅助（decision aids）来完成可以借助病变越来越迟越来越容易的理解其应该启口服物所造就的确实性和想得到，降低医复发沟通高效率，使在门精神科精神科除此以外该该医院床旁实现哮喘口服的医复发协同执行者成为确实。

4、如何是非高体温钙和体温管控 该迟速录用和国际间上多项外科在实践中简介中所所采用的“基于水平线确实性的执行者模式”中所，高体温钙和体温检测造就的借助极其有限。在该迟速录用中所，体温管控不满意均作为心肝疟疾的危险性主因之一，用于分成无基石高血压疟疾及慢性肝脏病病变的水平线确实性分类。那么，高体温钙和体温管控应该就不最重要了呢？这个问题要从两总体回答。 一总体，高体温钙“验收”（或称达致异化管控目标）作为哮喘疗法方案可选择依据的地位确实被偏化了。高体温钙国际间上已成为哮喘行政中所最稳定反不宜体温依然管控的最重要替代终点站（surrogate outcome）。但替代终点站仍然不是病变最重要的终点站（patient-important outcome，PIO），均当缺乏PIO时才会利用替代终点站完成外科执行者。随着大量哮喘高血压拮据研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2衍生物和GLP-1介导对乙酰氨基酚已有大量PIO的论据，且并不能推断出高体温钙或其他管控加权对其存在非常大影响。因此，在此之前所采用的“基于水平线确实性”的疗法策略在循证牙科相比之下基于高体温钙的执行者越来越为可靠。如果从历史的眼光是非哮喘的检测加权，从过去的大便糖、空腹体温到今日的高体温钙，其外科意义均带有最终目标。这些替代终点站的价值本身是外科研究根据其与PIO的相似性突显的，而随着人类所对外科和生物化学接触的不断加深，这些替代加权将不断迭代，直到PIO可以并不需要个人兴趣外科执行者。外科精神科和病变不宜随时意识到2DF哮喘的疗法目的是通过预防措施并发症增加病变的与世隔绝准确性，延长病变寿命，体温管控本身均是一种方法，而并非2DF哮喘的疗法目的。 另一总体，PIO为定位的外科执行者现阶段可以让高体温钙淡出取而代之吗？题目显然应该定的。本迟速录用中所，均可选择到高血压、高血压、尿毒症和肝脏等替代终点站，而并不能可选择到哮喘的神经损害、眼底损害、哮喘具体感染和哮喘的急性并发症。这些哮喘并发症的防治并非不最重要，但仍缺乏一些PIO定位的论据，而在该迟速录用中所无法说明了。可选择到高血压疟疾及慢性肝脏病为哮喘最最重要的疟疾经济负担来源，在根据该迟速录用动工或不动工SGLT-2衍生物和GLP-1介导对乙酰氨基酚后，仍需检查高体温钙和体温管控情况，并参考其他外科在实践中简介应该动工其他降糖抑制剂或胰岛素。 5、其他口服注记 迟速录用还解说了其他在实践中全面性（practice issue）。例如，适用SGLT-2衍生物时可可选择多饮水，以避免口干和预防措施油脂。根据美国食品药品监督行政局（FDA）审批规定，恩格列净不不宜用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病变，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不不宜用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病变。如病变已有肝功能衰竭或已在接受透析则不不宜继续适用SGLT-2衍生物。GLP-1介导对乙酰氨基酚不宜注意在30 ℃都有环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽不宜在25 ℃都有保存）。 SGLT-2衍生物和GLP-1介导对乙酰氨基酚单独适用均不引起低体温，但如与其他存在低体温确实性的抑制剂（如胰岛素或磺脲类）联用时确实会有低体温确实性。因此，在体温验收或接近验收的2DF哮喘病变中所动工两种抑制剂之一，则不宜注意将有潜在低体温确实性抑制剂的剂量降低20%~50%，或转化为相对低弱度的疗法。 6、总结 SGLT-2衍生物和GLP-1介导对乙酰氨基酚可以有效降低2DF哮喘病变的高血压疟疾及慢性肝脏病确实性，但也存在潜在的确实性和口服经济负担。外科精神科不宜确实可选择病变的实际情况及不合理取向，协同制定符合病变的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2衍生物和GLP-1介导对乙酰氨基酚疗法2DF哮喘的外科在实践中简介》BMJ迟速录用为必将医科精神科在外科在实践中中所选取这两种抑制剂提供者参考，并可作为医复发协同执行者的辅助来完成。

专家简介

李舍予，外科博士，四川大学毛脉该医院内分泌生物制备科副教授，硕士本科导师。四川社会科学和电子技术特级教师后备人选（第十三批），四川大学毛脉该医院中所国循证外科中所心循证高度评价与迟速简介副所长主任/中所国MAGIC中所心执行负责人，中所华哮喘学会肥胖与哮喘学组副主席，四川预防措施外科会内分泌生物制备性疟疾防控分会主任副主席，四川外科会心身外科专委会副主席，四川护理人员协会内分泌生物制备科护理人员分会秘书，四川医促会甲状腺及甲状旁腺疟疾专委会常务副主席，四川医促会哮喘及生物制备性疟疾专委会副主席；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文社会科学期刊编委，《中所国医科外科》时代周刊青年编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种中所英文社会科学期刊审稿人。节目主持国家自然科学基金、四川科技厅科研课题等多个建设项目，作为第一作者或通信作者在BMJ、Diabetes Care等国内外社会科学期刊发表论文数十篇，曾作为外科主席牵头制定国际间哮喘外科在实践中简介。

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撰稿人 | 张小龙